Fecha de Nacimiento:
Estatura:
Peso:
¿Qué cirugía le interesa? —Por favor, elija una opción—Gastric BypassGastric SleeveMini Gastric BypassSADICirugía de Revisión
¿Ha tenido una cirugía de perdida de peso? —Por favor, elija una opción—SiNo
¿Cuál cirugía? —Por favor, elija una opción—Hernia HiatalVesícula biliarCesáreaCirugía PlásticaOtraNinguna
¿Padece apnea del sueño? —Por favor, elija una opción—SiNo
¿Tiene CPAP? —Por favor, elija una opción—SiNo
¿Tiene alguna condición metabólica? —Por favor, elija una opción—DiabetesHipertensiónDislipidemiaHipotiroidismoHipertiroidismoNinguna
¿Tiene algún problema cardiaco? —Por favor, elija una opción—Trastorno de la coagulaciónArritmia cardíacaInfarto de miocardioEnfermedad arterial periféricaEnfermedad de las válvulas del corazónInsuficiencia cardiacaCardiopatía congénitaOtraNinguna
¿Tiene una condición digestiva? —Por favor, elija una opción—Reflujo ácidoÚlcera gástricaCálculos biliaresColitis ulcerosaEnfermedad de CrohnDiverticulitisNinguna
¿Fuma? —Por favor, elija una opción—SiNo
¿Con que frecuencia?
¿Consume Drogas? —Por favor, elija una opción—SiNo
¿De qué tipo y con qué frecuencia?